A equipe prescreveu, a família se organizou e então veio a negativa. Quando o plano de saúde nega terapia do filho, a interrupção não é apenas burocrática: ela atinge uma criança em desenvolvimento, num período em que cada mês conta.
A boa notícia é que a lei mudou e os tribunais firmaram posição. Hoje, quando o plano de saúde nega terapia com base no rol da ANS ou em limite de sessões, essa recusa costuma ser considerada abusiva.
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O rol da ANS não é uma lista fechada
Durante anos as operadoras argumentaram que só cobriam o que estivesse na lista da agência reguladora. Esse argumento perdeu força.
A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol é referência básica, e não teto. Portanto, tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser autorizado mesmo fora da lista, desde que haja comprovação científica de eficácia e plano terapêutico.
Em resumo: a operadora define quais doenças cobre. Contudo, quem define o tratamento é o profissional que acompanha o paciente.
Limite de sessões: o STJ decidiu
Este era o ponto que mais angustiava as famílias. Muitas operadoras autorizavam a terapia, porém impunham um teto anual de sessões que não conversava com a prescrição.
Em março de 2026, o Superior Tribunal de Justiça fixou tese em recurso repetitivo, com efeito vinculante para todo o país: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com transtorno do espectro autista.
Antes disso, a Resolução Normativa 539/2022 da ANS já havia determinado a cobertura de qualquer método indicado pelo médico assistente, sem limitação de sessões, para os transtornos globais do desenvolvimento.
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Negativas comuns e por que costumam cair
- “Não está no rol da ANS”: o rol é referência básica desde a Lei 14.454/2022
- “Tratamento experimental”: métodos com respaldo científico e indicação médica não se enquadram nessa categoria
- “Limite anual de sessões atingido”: tese vinculante do STJ considera abusiva a restrição quantitativa no TEA
- “Ainda está em carência”: a carência não pode servir para postergar tratamento de condição já coberta
- “Doença preexistente”: sem exame prévio na contratação ou prova de má-fé, a recusa é ilícita
O que reunir antes de agir
A prova é o que sustenta o pedido, principalmente quando há urgência. Assim, organize o quanto antes.
- Relatório do médico assistente com CID, método indicado e quantidade de sessões
- Plano terapêutico da equipe multidisciplinar
- A negativa por escrito, com o número do protocolo
- Comprovantes de pagamento do plano em dia
- Registros de evolução, quando a terapia já estava em curso
Insista para receber a negativa por escrito. Recusa dada apenas por telefone dificulta a comprovação.
Caminhos possíveis
Há três frentes, e elas não se excluem.
- Reclamação junto à ouvidoria da operadora
- Registro na ANS, que pode gerar sanção administrativa
- Ação judicial, com pedido de tutela de urgência para retomar a terapia rapidamente
Em casos de interrupção de tratamento em curso, a urgência costuma ser reconhecida justamente pelo prejuízo ao desenvolvimento da criança.
Perguntas frequentes
A negativa gera direito a indenização?
Pode gerar, a depender do caso. O STJ reconheceu a gravidade da privação terapêutica em criança em desenvolvimento ao tratar do tema.
Vale para plano empresarial?
As teses se aplicam à cobertura em geral. Ainda assim, o tipo de contrato influencia a estratégia.
E se a família não tiver plano?
O caminho passa pela rede pública e por outros direitos assistenciais. Nesse contexto, vale conhecer o BPC e o que fazer quando ele é negado e os documentos necessários para o pedido.
Aviso: cada caso depende de análise individual do contrato, da prescrição médica e da documentação apresentada. Portanto, este conteúdo tem finalidade informativa e não garante resultado de processo administrativo ou judicial.